Indikator Mutu Jci_kars

Indikator Mutu Klinik 1 : Kelengkapan pengisian asesmen awa l pelaksanaan pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS STANDAR

QPS 3. KLINIK 1 : EVALUASI ASESMEN PASIEN

JUDUL INDIKATOR

Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah pasien masuk rumah sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap berdasarkan surat masuk perawatan dari admission. admission .

DEFINISI OPERASIONAL

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan yang meliputi: identitas pasien, triage, pengkajian perawatan, pemeriksaan dokter. (Dinyatakan lengkap/ tidak lengkap oleh Koordinator Ruangan rawat inap).

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnose pasien dan dalam rangka membantu proses penyembuhan penyakit dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Tanpa didukung oleh suatu system pengkajian pasien yang baik dan benar, maka penegakan diagnose tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.

FORMULA

Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan dalam 24 jam dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien rawat inap pada periode yang sama x 100%= ____%

NUMERATOR

Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan dalam 24 jam dalam 1 bulan.

DENOMINATOR

Jumlah pasien rawat inap pada periode yang sama.

TARGET

≤ 80%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel 400/ bulan), yaitu dengan melihat adanya ketidaklengkapan pengisian asesmen awal pasien baru pada setiap rekam medic yang digunakan sebagai sa mpel awal.

KRITERIA INKLUSI

-

KRITERIA EKSLUSI

-

PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, oleh Kepala Ruang Rawat Inap.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan

Proses

Outcome

Proses & Outcome

dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu. AREA

Ruang rawat inap

PIC

Ka. Unit Rawat inap

FORMAT PENCATATAN

dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu. AREA

Ruang rawat inap

PIC

Ka. Unit Rawat inap

FORMAT PENCATATAN

Indikator Mutu Klinik 2 : Waktu tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Cito STANDAR

QPS 3. KLINIK 2 : Layanan Laboratorium

JUDUL INDIKATOR

Waktu tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Cito

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium PK

DEFINISI OPERASIONAL

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai sample darah diambil sampai dengan menerima hasil yang sudah divalidasi yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan laboratorium yang akan dipantau

Proses

Outcome

Proses & Outcome

adalah khusus ditujukan untuk pemeriksaan cito dengan dengan waktu target ≤ 60 menit. ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya pemeriksaan Cito merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit Laboratorium Patologi Klinik. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang tepat.

FORMULA

Jumlah pasien yang dikerjakan pemeriksaan laboratorium cito dengan waktu ≤ 60 menit menit (orang) : Jumlah Jumlah seluruh pasien yang dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan laboratorium cito setiap bulan (orang) x 100%= ____%

NUMERATOR

Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan pemeriksaan laboratorium cito dengan waktu ≤ 60  menit

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium cito setiap bulan.

TARGET

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling yaitu semua pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium cito.

KRITERIA INKLUSI

Pasien yang dilakukan pemeriksaan pe meriksaan laboratorium cito

KRITERIA EKSLUSI

Pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium selain lab cito.

PENCATATAN

Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien yang dilaksanakan pemeriksaan lab. cito, oleh staf Instalasi laboratorium PK

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Laboratorium PK sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Ka. Instalasi Lab. PK

PIC

Ka. Instalasi Lab. PK

FORMAT PENCATATAN

Indikator Mutu Klinik 3 : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat jalan STANDAR

QPS 3. KLINIK 3 : Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik

JUDUL INDIKATOR

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat jalan

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

DEFINISI OPERASIONAL

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan dipantau adalah khusus

Proses

Outcome

Proses & Outcome

ditujukan bagi pasien rawat jalan dengan waktu target ≤ 60 menit. Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi konvensional pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien.

dengan

melaksanakan

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Ketepatan janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang tepat.

FORMULA

Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 60 menit (orang) : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan (orang) x 100%= ____%

NUMERATOR

Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 60 menit

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan.

TARGET

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling yaitu semua pasien rawat  jalan yang dilakukan thorax thorax foto.

KRITERIA INKLUSI

Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto

KRITERIA EKSLUSI

Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto

PENCATATAN

Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan yang dilaksanakan thorax foto, oleh staf Instalasi Radiologi

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Ka. Instalasi Radiologi

PIC

Ka. Instalasi Radiologi

FORMAT PENCATATAN

Indikator Mutu Klinik 4 : Persentase tindakan Sectio Caesarea   (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup STANDAR

QPS 3. KLINIK 4 : Prosedur-prosedur Bedah Related to JCI’s Library of M easures, I-PC-02 : Nulliparous women with aterm, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean section

JUDUL INDIKATOR

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

DEFINISI OPERASIONAL

Sectio Caesarea (SC)  adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim, tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cerviks belum siap, maka outcome-nya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka admisi kelahiran premature anak pertama disbanding factor karakteristik pasien atau diagnose obstetrik.

FORMULA

Jumlah tindakan SC yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh dalam satu bulan primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama (orang) x 100%

NUMERATOR

Jumlah tindakan Sectio Caesarea  (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama

TARGET

≤ 10%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

KRITERIA INKLUSI

Prinsip pengkodingan diagnose ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC) pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

Proses

Outcome

Proses & Outcome

KRITERIA EKSLUSI

Prinsip pengkodingan diagnose ICD untuk kontraindikasi terhadap persalinan pervaginal Kehamilan resiko tinggi dan ke hamilan dengan induksi.

PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh kepala ruangan Instalasi Kamar Operasi, setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Intalasi Kamar Bedah sebagai informasi awal untuk kemudian data akan dilaporkan kepada Ka. SMF OBSGYN, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Instalasi Kamar Bedah RS

PIC

Ka. SMF OBSGYN

FORMAT PENCATATAN

Khusus tindakan Sectio caesarea  (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

Indikator Mutu Klinik 5 : Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter STANDAR

QPS 3. KLINIK 5 : Penggunaan Antibiotik dan pengobatan lainnya

JUDUL INDIKATOR

Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

DEFINISI OPERASIONAL

Penulisan Resep Obat yang sesuai Formularium oleh Dokter adalah jumlah item (bukan jumlah pcs) nama/ jenis obat yang ditulis dalam resep obat yang sesuai dengan formularium rumah sakit. Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah item nama/ jenis obat.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit.

FORMULA

Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang di order dalam resep obat setiap pasien dalam 1 bulan (buah) : Jumlah seluruh item obat yang disorder dalam resep obat setiap pasien pada periode yang sama x 100% = ____%

NUMERATOR

Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang di order dalam resep obat setiap pasien dalam 1 bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh item obat yang disorder dalam resep obat setiap pasien pada periode yang sama

TARGET

≥ 80%

SAMPLING

Seluruh item obat yang disorder dalam resep obat pasien

KRITERIA INKLUSI

-

KRITERIA EKSLUSI

Resep obat yang ditunda

PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dengan sampling setiap order obat harus diperiksa oleh staf farmasi, item obat yang tidak sesuai maka dicatat sebagai insiden.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Intalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk kemudian data akan dilaporkan kepada Ka.  Administrasi medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Instalasi Farmasi

PIC

Ka. Instalasi Farmasi

Proses

Outcome

Proses & Outcome

FORMAT PENCATATAN

Indikator Mutu Klinik 6 : Kesalahan Penulisan Resep STANDAR

QPS 3. KLINIK 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

JUDUL INDIKATOR

Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh instalasi farmasi dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien.

DEFINISI OPERASIONAL

Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan  jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi. Kesalahan Penulisan Resep/ Prescription errors  adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakjelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.

FORMULA

Jumlah kesalahan penulisan resep (Prescription errors) dalam satu bulan (item) : Jumlah seluruh Prescription order  dalam satu bulan yang sama (item) x 100 %

NUMERATOR

Jumlah kesalahan penulisan resep (prescription errors) dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh Prescription order  dalam bulan yang sama

TARGET

0%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan  purposive sampling   (besar sampel 200/bulan), yaitu dengan melihat adanya ketidakjelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep yang digunakan sebagai sampel.

KRITERIA INKLUSI

Seluruh resep / Prescription order 

KRITERIA EKSLUSI

Resep obat yang ditunda

PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat adanya ketidakjelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Intalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga

Proses

Outcome

Proses & Outcome

bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu. AREA

Instalasi Farmasi

PIC

Ka. Instalasi Farmasi

FORMAT PENCATATAN

Indikator Mutu Klinik 7 : Pengkajian pra-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum STANDAR

QPS 3. KLINIK 7 : Penggunaan anesthesia dan sedasi

JUDUL INDIKATOR

Pengkajian pra-anestesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Mengetahui kinerja dokter anestesia dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-anestesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anesthesi.

DEFINISI OPERASIONAL

Pengkajian pra-anestesi adalah dimana ahli anestesi melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anesthesia dan memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluarganya. Pengkajian pra-anestesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesia umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anestesi harus menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen pra-anestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anestesia yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani operasi.

FORMULA

Jumlah pengkajian pra-anestesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien praoperasi elektif dengan anestesi umum dalam bulan yang sama (orang) x 100%

NUMERATOR

Jumlah pengkajian pra-anestesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam bulan yang sama

TARGET

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis u ntuk format pengkajian pra-anestesi.

KRITERIA INKLUSI

Seluruh pasien operasi elektif dengan general anestesi

KRITERIA EKSLUSI

-

PENCATATAN

Setiap hari kerja (Senin sampai Jum’at) oleh staf Instalasi  Anestesi & ICU RS

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan oleh staf Instalasi ICU & Anestesi RS

AREA

Instalasi ICU & Anestesi RS

Proses

Outcome

Proses & Outcome

PIC FORMAT PENCATATAN

Ka. Instalasi ICU dan Anestesi RS

Indikator Mutu Klinik 8 : Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder STANDAR

QPS 3. KLINIK 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah

JUDUL INDIKATOR

Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya manajemen rasionalisme penggunaan produk darah di RS.

DEFINISI OPERASIONAL

Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan terapi kebutuhan darah pasien di rumah sakit. Tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder adalah jumlah darah yang sudah disorder yang setelah dilakukan pemeriksaan darah serta cross match, sesuai dengan indikasi klinis namun tidak terpakai karena beberapa penyebab yang mendukung. Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosis klinis dan harus digunakan dalam  jangka waktu yang ditentukan.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Unit tranfusi darah bertanggung jawab terhadap pelayanan tranfusi darah di RS dan melakukan pemeriksaan cross match sebelum darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stok darah yang telah aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari bank darah setempat. Bank darah RS yang memiliki tanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari donor darah sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melakukan pemeriksaan uji saring. Jika angka tidak terpakainya produk darah yang sudah disorder cukup tinggi, maka akan menyebabkan terbuangnya biaya untuk pemeriksaan cross match  dan golongan darah, serta terganggunya stok darah yang harusnya tersedia di bank darah. Ketersediaan produk darah harus dilaksanakan dengan manajemen yang baik, dan tertuang dalam standar COP 3.3, dengan elemen pemantauan: Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

FORMULA

Jumlah darah yang tidak dipakai setelah disorder dalam satu bulan (kantong) : Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama (hitung perkantong) x 100%

NUMERATOR

Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan (kantong)

DENOMINATOR

Jumlah seluruh darah yang diorder dalam satu bulan yang sama (hitung perkantong)

TARGET

≤ 10%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh darah yang diorder.

KRITERIA INKLUSI

Seluruh darah yang di order

KRITERIA EKSLUSI

-

Proses

Outcome

Proses & Outcome

PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Bank Darah dengan mencacat adanya darah yang tidak dipakai setelah disorder setiap bulannya.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi

PIC

Ka. Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

FORMAT PENCATATAN

Indikator Mutu Klinik 9 : Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan rawat inap STANDAR

QPS 3. KLINIK 9 : Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien

JUDUL INDIKATOR

Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan rawat inap.

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya tanggung jawab staf medik d alam kelengkapan informasi medis

DEFINISI OPERASIONAL

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi: identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/ tidak lengkap oleh petugas bagian rekam medik). Rekam medik harus disetor ke bagian rekam medik selambatlambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No.44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran No.28 tahun 2008, UU rekam medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka unpaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medik adalah bukti satusatunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit. Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis  juga merupakan skema asuransi kesehatan publik. Rata-rata ada 2 kasus perminggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat inap.

FORMULA

Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang): Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) x 100%.

NUMERATOR

Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang)

TARGET

≤ 5%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh ketidaklengkapan rekam medik untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan.

KRITERIA INKLUSI

Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap.

KRITERIA EKSLUSI

-

Proses

Outcome

Proses & Outcome

PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf bagian rekam medik dengan mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medik untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Administrasi Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan di koordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Bagian Administrasi Medis

PIC

Ka. Administrasi Medis

FORMAT PENCATATAN

Indikator Mutu Klinik 10 : Angka Kejadian Dekubitus Gr II/ lebih akibat perawatan di rumah sakit STANDAR

QPS 3. KLINIK 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi Related to JCI’s Library Of Measures, I -NSC-2 : Patients that have hospital-acquired (nosocomial)  pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study

JUDUL INDIKATOR

 Angka kejadian decubitus gr II/ lebih akibat perawatan di rumah sakit.

TIPE INDIKATOR

Struktur

Proses

Outcome

Proses & Outcome

TUJUAN

Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden decubitus.

DEFINISI OPERASIONAL

Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan/ atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang, akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009). Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden dekubitus dilaporkan berkisar 2,7 % sampai dengan 29,5 % dalam berbagai studi klinis.

FORMULA

Jumlah pasien dekubitus dengan kategori/ grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥ 18 tahun d alam jangka waktu tertentu (orang): Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥ 18  tahun dalam periode yang sama x 100%.

NUMERATOR

Jumlah pasien dekubitus dengan kategori/ grade II atau lebih tinggi yang

berusia ≥ 18 tahun dalam jangka waktu tertentu DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥ 18 tahun dalam periode yang sama

TARGET

≤ 2,7%

SAMPLING

Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan quick survey   dengan menggunakan  purposive sampling   (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi.

KRITERIA INKLUSI

Insiden dekubitus dengan kategori/ grade II atau lebih tinggi, pasien berusia ≥ 18 tahun. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS

KRITERIA EKSLUSI

Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat di luar rumah sakit Pasien yang menolak dilakukan pengkajian Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol) Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)

PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap. Data beberapa rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh tim PPI RS kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Unit Rawat Inap

PIC

Wadir Keperawatan

FORMAT PENCATATAN

Indikator Mutu Manajerial 1 : Jumlah kekosongan stok obat esensial STANDAR

QPS 3. MANAJERIAL 1 : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin

JUDUL INDIKATOR

Jumlah kekosongan stok obat esensial Struktur

TIPE INDIKATOR

Proses

Outcome

Proses & Outcome

TUJUAN

Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat esensial rumah sakit.

DEFINISI OPERASIONAL

Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat esensial telah dapat dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.

FORMULA

-

NUMERATOR

-

DENOMINATOR

-

TARGET

0

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/ observasi seluruh stok obat esensial yang kosong.

KRITERIA INKLUSI

Seluruh item obat esensial

KRITERIA EKSLUSI

-

PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Instalasi Farmasi apabila ada obat esensial yang stoknya kosong dalam satu bulan.

ANALISA &PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

RS

PIC

Ka. Instalasi Farmasi

FORMAT PENCATATAN

Indikator Mutu Manajerial 2 : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke Kementrian Kesehatan RI STANDAR

QPS 3. MANAJERIAL 2 : Pelaporan Kegiatan, seperti diatur oleh undangundang dan peraturan

JUDUL INDIKATOR

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke Kementrian Ke sehatan RI.

TIPE INDIKATOR

√ Struktur

TUJUAN

Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar Kementrian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya, untuk mendapatkan feed back yang lebih cepat.

DEFINISI OPERASIONAL

Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) ke Kementrian Kesehatan RI yaitu: Lapo ran Pelayanan HIV/ AIDS.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah sakit untuk memberikan data kepada kementrian Kesehatan RI. Sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masingmasing.

FORMULA

Jumlah Laporan terkirim pada tanggal 15 (pcs) : Jumlah laporan yang harus terkirim pada tanggal 15 (pcs) x 100 % =____%

NUMERATOR

Jumlah laporan bulanan yang terkirim pada tanggal 15

DENOMINATOR

Jumlah laporan bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15

TARGET

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu d engan mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementrian Kesehatan RI.

KRITERIA INKLUSI

Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementrian Kesehatan RI yaitu Laporan Data Pelayanan Pasien HIV/ IADS.

KRITERIA EKSLUSI

-

PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakansetiap bulan, dilakukan oleh staf Tim HIV/ AIDS mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementrian Kesehatan RI.

ANALISA &PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim HIV/ AIDS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

RS

PIC

Ka. Tim HIV/ AIDS RS

Proses

Outcome

Proses & Outcome

FORMAT PENCATATAN

Indikator Mutu Manajerial 3 : Insiden tertusuk Jarum STANDAR

QPS 3. MANAJERIAL 3: Manajemen Resiko

JUDUL INDIKATOR

Insiden Tertusuk Jarum

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas.

DEFINISI OPERASIONAL

Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RS baik staf medis, penunjang atau nonmedis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat kerja oleh Tim PPI RS.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana  jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh PPI RS

FORMULA

-

NUMERATOR

-

DENOMINATOR

-

TARGET

0

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat laporan insiden tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.

KRITERIA INKLUSI

Seluruh insiden tertusuk jarum

KRITERIA EKSLUSI

-

PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh Tim PPI-RS dari laporan setiap unit yang mengalami insiden.

ANALISA &PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI RS sebagai informasi awal untuk kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada LK3, Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

RS

PIC

Ka. Tim PPI RS

FORMAT PENCATATAN

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Indikator Mutu Manajerial 4 : Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan diagnosa pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi STANDAR

QPS 3. MANAJERIAL 4 : Manajemen Utilisasi

JUDUL INDIKATOR

Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan diagnosa pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi.

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Mengetahui manajemen utilisasi alat rumah sakit yang e fektif dan efisien.

DEFINISI OPERASIONAL

Pemakaian alat MRI adalah angka yang menunjukkan jumlah pemakaian alat MRI sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat MRI yang telah tercantum dalam Standar Prosedur Operasional (SPO). Alat MRI yang digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih baik dari foto konvensional.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Pemanfaatan alat MRI ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien.

FORMULA

Jumlah Pemeriksaan MRI kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan urgensi pasien(kali) : Jumlah seluruh pemeriksaan MRI Kepala (kali) x 100 % =____%

NUMERATOR

Jumlah pemeriksaan MRI yang dicatat tidak/ belum sesuai dengan indikasi dan urgensi pasien.

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pemeriksaan MRI pada periode survey

TARGET

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu seluruh pasien yang dilakukan MRI kepala

KRITERIA INKLUSI

-

KRITERIA EKSLUSI

-

PENCATATAN

Setiap hari kerja, oleh staf Inastalasi Radiologi, dengan total sampling.

ANALISA &PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Radiologi RS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Instalasi Radiologi

PIC

Ka. Instalasi Radiologi RS

Proses

Outcome

Proses & Outcome

FORMAT PENCATATAN

Indikator Mutu Manajerial 5 : Kepuasan Pelanggan STANDAR

QPS 3. MANAJERIAL 5 : Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga pasien

JUDUL INDIKATOR

Kepuasan Pelanggan

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan rumah sakit berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.

DEFINISI OPERASIONAL

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit dengan tingkat kepuasan ≥ 90 % berdasarkan elemen elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal tiga hari, dan pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada persepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang atau persepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.

FORMULA

Jumlah pasien yang menyatakanpuas terhadap pelayanan rumah sakit dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) x 100 % = ____ %

NUMERATOR

Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam satu bulan.

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama

TARGET

≥ 90 %

SAMPLING

Pengumpulan data dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria inklusi, dilakukan oleh staf perawat rawat inap setiap hari Senin dan Kamis.

KRITERIA INKLUSI

Pasien Dewasa (umur ≥ 21 tahun)

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis KRITERIA EKSLUSI

Penunggu pasien Keluarga Pasien Pasien dengan gangguan jiwa Pasien pulang meninggal

PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien pulang dilakukan oleh staf Manajemen Mutu setiap minggu.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Manajemen Mutu sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Seluruh area rawat inap

PIC

Ka. Manajemen Mutu

FORMAT PENCATATAN

Format kuesioner terlampir

Indikator Mutu Manajerial 6 : Kepuasan Pegawai STANDAR

QPS 3. MANAJERIAL 6 : Harapan dan Kepuasan Staf

JUDUL INDIKATOR

Kepuasan Pegawai

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya persepsi pekerja terhadap elemen “Kepemimpinan, motivasi

Proses

Outcome

Proses & Outcome

dan kesejahteraan”. DEFINISI OPERASIONAL

Kepuasan pekerja adalah pernyataan puas oleh pekerja terhadap kepemimpinan, motivasi dan kesejahteraan yang ditetapkan rumah sakit dengan tingkat kepuasan ≥ 80 %. Pekerja yang dimaksud adalah pekerja yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RS.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001).

FORMULA

Jumlah pekerja yang menyatakan puas terhadap elemen-elemen tingkat kepuasan pekerja yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 80 %) dalam 1 tahun (orang) : Jumlah seluruh pekerja yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100 % = ____ %

NUMERATOR

Jumlah pekerja yang menyatakan puas terhadap elemen-elemen tingkat kepuasan pekerja yang ditetapkan rumah sakit dalam satu tahun.

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pekerja yang disurvey dalam periode yang sama

TARGET

≥ 80 %

SAMPLING

Pekerja yang telah bekerja minimal 1 tahun Pekerja yang secara aktif masih bekerja di RS

KRITERIA INKLUSI

Pekerja yang sedang cuti Pekerja yang sedang sakit

KRITERIA EKSLUSI

-

PENCATATAN

Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian SDM pada bulan Januari tahun berikutnya. Jumlah sample yang digunakan adalah dengan proporsi minimal 15 % dari keseluruhan populasi pekerja RS

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian SDM sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh Manajemen Mutu, Maksimal terselesaikan tanggal 30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya, kemudian dilaporkan kepada

Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu. AREA

Seluruh area RS

PIC

Ka. SDM

FORMAT PENCATATAN

Format kuesioner terlampir

Manajerial 7 : Trend 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan STANDAR

QPS 3. MANAJERIAL 7 : Demografi dan diagnosa klinis pasien

JUDUL INDIKATOR

Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut.

DEFINISI OPERASIONAL

10 besar diagnosa dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RS berdasarkan data demografi yang meliputi umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan dan agama.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada Bagian Manajemen Bisnis dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.

FORMULA

-

NUMERATOR

-

DENOMINATOR

-

TARGET

-

SAMPLING

-

KRITERIA INKLUSI

-

KRITERIA EKSLUSI

-

PENCATATAN

Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian Administrasi Medis.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian  Administrasi Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh Manajemen Mutu, kemudian dilaporkan kepada Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Bagian Administrasi Medis

PIC

Ka. Administrasi Medis

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Indikator Manajerial 8 : Cash Ratio STANDAR

QPS 3. MANAJERIAL 8 : Manajemen Keuangan

JUDUL INDIKATOR

Cash Ratio

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Mengukur jangka waktu tertagihnya piutang

DEFINISI OPERASIONAL

Perbandingan Piutang Usaha dengan Penjualan Usaha

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Piutang adalah salah satu komponen aktiva (harta kekayaan) perusahaan. Dengan mengukur Kolektibilitas Piutang Usaha, dapat diketahui efektifitas pengelolaan piutang

FORMULA

Piutang Usaha Netto : Jumlah Pendapatan Usaha Netto x hari =_____hari

NUMERATOR

Piutang Usaha Netto

DENOMINATOR

Pendapatan Usaha Netto

TARGET

48-53 hari

SAMPLING

-

KRITERIA INKLUSI

-

KRITERIA EKSLUSI

-

PENCATATAN

Rekapitulasi dilaksanakan oleh Bagian Akuntansi setiap b ulan

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilakukan oleh Ka. Bagian Akuntansi Keuangan dan Akuntansi Manajemen sebagai informasi awal untuk unitnya. Kemudian setiap bulan dilaporkan ke Direksi Induk RS melalui Team Monitoring dan Evaluasi KPI dan Rencana Kerja

AREA

Keuangan

PIC

Ka. Bagian Akuntansi Keuangan dan Akuntansi Manajemen

FORMAT PENCATATAN

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Indikator Mutu Manajerial 9 : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK STANDAR

QPS 3. MANAJERIAL 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

JUDUL INDIKATOR

Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasien

DEFINISI OPERASIONAL

Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindar i hal-hal yang tidak diinginkan

FORMULA

Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun (pcs) : Jumlah seluruh peralatan ukur medis dalam 1 tahun (pcs) x 100 % = ____ %

NUMERATOR

Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun

DENOMINATOR

Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang hrus dikalibrasi

TARGET

≥ 80 %

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling , yaitu dengan mencatat seluruh peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK

KRITERIA INKLUSI

Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien

KRITERIA EKSLUSI PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN

Proses

Outcome

Proses & Outcome

 Alat ukur medis yang rusak dan/ atau sedang afkir/ perbaikan  Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Teknik sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh Manajemen Mutu, kemudian setiap tahun data akan dilaporkan kepada tim Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu

AREA

Seluruh area RS

PIC

Ka. Teknik

FORMAT PENCATATAN

Sesuai Instrumen Bagian Teknik

IPSG 1 : Kepatuhan identifikasi pada pasien di ruangan rawat inap STANDAR

IPSG 1. Identifikasi Pasien dengan benar

JUDUL INDIKATOR

Kepatuhan pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai standar.

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien.

DEFINISI OPERASIONAL

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut : 1. Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir dan nomor RM. 2. Warna gelang identifikasi yaitu: Biru : untuk pasien l aki-laki Pink : untuk pasien perempuan 3. Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan insiden nyaris cedera. 4. Jumlah pemakaian gelang identitas pada setiap pasien rawat inap baru berdasarkan jenis kelamin (warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink untuk pasien perempuan) yang berisikan Nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis sesuai dengan standar dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien yang rawat inap.

FORMULA

Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai standar (orang) : Jumlah pasien rawat inap baru (orang) x 100 = ___%

NUMERATOR

Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai standar.

DENOMINATOR

Jumlah pasien rawat inap baru

TARGET

100%

KRITERIA INKLUSI

Seluruh pasien rawat inap baru

KRITERIA EKSLUSI

Pasien pindahan ruangan lain

PENCATATAN

Setiap hari

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan rawat inap sebagai informasi awal untuk unitnya masing-masing, kemudian data dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rimah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

Proses

Outcome

Proses & Outcome

AREA

Unit Rawat Inap

PIC

Ka. Unit Rawat Inap

FORMAT PENCATATAN

IPSG 2 : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode R E A D B A C K   pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon STANDAR

IPSG 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

JUDUL INDIKATOR

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK   pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon.

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam prosedur peningkatan komunikasi efektif.

DEFINISI OPERASIONAL

Prosedur READ BACK  adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan melakukan konfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/ atau dengan ejaan huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat sound a like/ ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel READ BACK   pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangani instruksi tersebut paling lambat dalam 1 X 24 jam. Kriteria READ BACK  yang tepat adalah: -  Stempel READ BACK  - Tanda tangan dokter dan pelapor - Tulisan instruksi dokter - Tanggal dan jam pemberian instruksi

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.

FORMULA

Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100 = ___%

NUMERATOR

Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan benar dalam satu bulan.

DENOMINATOR

Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam satu bulan

TARGET

100%

SAMPLING

Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

KRITERIA INKLUSI

Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

KRITERIA EKSLUSI

-

PENCATATAN

Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.

ANALISA &

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan rawat

Proses

Outcome

Proses & Outcome

PELAPORAN

inap sebagai informasi awal untuk unitnya masing-masing, kemudian data dilaporkan kepada Kepala instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruangan rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisa oleh kepala in stalasi rawat inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien RS. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa oleh Tim KP RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Manajemen mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rimah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Ruang Rawat Inap, IGD, ICU

PIC

Ka. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

FORMAT PENCATATAN

IPSG 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi STANDAR

IPSG 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

JUDUL INDIKATOR

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi.

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat elektrolit pekat

DEFINISI OPERASIONAL

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event)  dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event). Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut : 1. Konsentrasi pekat : - Heparin Injeksi - KCL 7.64% - NaCl 3% - Natrium Bicarbonat

-

Proses

Outcome

Proses & Outcome

MGSO4 ≥40%

2.

Golongan Narkotik : -  Fentanil - Kodein HCL - Morfin Sulfat - Pethidin HCL 3. Thrombolitik (streptokinase) 4. Kemotherapi 5. Obat Kontras Radiologi 6. Insulin Injeksi Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC. ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai standar keamanan yang berlaku.

FORMULA

Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) X 100 = ___%

NUMERATOR

Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan.

DENOMINATOR

Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan

TARGET

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan supervise Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat High alert yang dilaksanakan setiap hari.

KRITERIA INKLUSI

Seluruh pengiriman obat high alert dari instalasi farmasi di ruangan rawat inap.

KRITERIA EKSLUSI

-

PENCATATAN

Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan rawat inap sebagai informasi awal untuk unitnya masing-masing, kemudian data dilaporkan kepada Kepala instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruangan rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisa oleh kepala instalasi rawat inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien RS. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa oleh Tim KP RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Manajemen mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rimah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Ruang Rawat Inap

PIC

Ka. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

FORMAT PENCATATAN

IPSG 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking   sebelum tindakan operasi STANDAR

IPSG 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

JUDUL INDIKATOR

Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking  sebelum tindakan operasi.

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan operasi.

DEFINISI OPERASIONAL

Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator/ orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi ditandai dilakukan pada semua kasus termasuk persisian (laterality), multiple struktur  (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level  (tulang belakang).

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

SITE MARKING yang tepat dan benar akan : - Memverifikasi lokasi, prosedur,dan pasien yang benar; - Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang; - Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/ atau implant-implant yang dibutuhkan.

FORMULA

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING  lengkap : Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-jumlah tindakan) x 100 =  __%

NUMERATOR

Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap.

DENOMINATOR

Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan)

TARGET

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan.

KRITERIA INKLUSI

Seluruh tindakan operasi.

KRITERIA EKSLUSI

-

PENCATATAN

Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan rawat inap sebagai informasi awal untuk unitnya masing-masing, kemudian data dilaporkan kepada Kepala instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruangan rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisa oleh kepala instalasi rawat inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien RS. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa oleh Tim KP RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Manajemen mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rimah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Ruang Rawat Inap

PIC

Ka. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

FORMAT PENCATATAN

IPSG 5: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen STANDAR

IPSG 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

JUDUL INDIKATOR

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima moment.

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya upaya rumah sakit khususnya dari infeksi nosokomial

DEFINISI OPERASIONAL

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling peting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah instrumen yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan dan aktifitas lainnya. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan betapa pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Viena pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.

FORMULA

Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100 = ___%

NUMERATOR

Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen).

DENOMINATOR

Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen)

TARGET

≥80 %

SAMPLING

Hanya bisa surveillance (observasi langsung) dengan purposive sampling   ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode

Proses

Outcome

dalam

Proses & Outcome

menjaga

keselamatan

pasien

enam langkah dan lima momen. KRITERIA INKLUSI

-

KRITERIA EKSLUSI

-

PENCATATAN

Survey ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quck survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS, kemudian data akan di koordinasikan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah sakit. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rimah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Semua Area Klinis

PIC

Ka. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

FORMAT PENCATATAN

IPSG : 6 Insiden Pasien Jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit STANDAR

IPSG 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

JUDUL INDIKATOR

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit.

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.

DEFINISI OPERASIONAL

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden se cara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko  jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan risiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien berisiko jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi risiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat professional pada ruangan tempat perawatan pasien.

FORMULA

Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat menurut ruang perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 1000 per mil = ___ per mil

NUMERATOR

Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah hari pasien dirawat menurut ruang perawatan dalam bulan yang sama

TARGET

0%

SAMPLING

Di cari dengan total sampling setiap insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit.

KRITERIA INKLUSI

Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap yang sudah dilakukan identifikasi sebagai pasien dengan risiko jatuh.

KRITERIA EKSLUSI

Pasien jatuh yang tidak diidentifikasi sebagai pasien risiko jatuh.

PENCATATAN

Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh tim KP-RS/ Koordinator Ruangan rawat inap, kemudian data akan di koordinasikan kepada TimKeselamatan Pasien Rumah sakit. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta

Proses

Outcome

Proses & Outcome

dideseminasikan kepada seluruh komponen rimah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu. AREA

Ruang Rawat Inap

PIC

Ka. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

FORMAT PENCATATAN

Khusus Pasien Jatuh

Sumber : Pedoman JCI’s Library of Measures I -NSC-4 : All documented falls with or without injury, experienced by patients in a calendar month.

JCI Library of Measures 1: Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37  – 42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup STANDAR

Related to JCI’s Li brary of Measures, I-PC-02 : Nulliparous women with aterm, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean section

JUDUL INDIKATOR

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

DEFINISI OPERASIONAL

Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui sayatan pada dinding perut dan dinding Rahim, tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya Rahim atau kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cerviks belum siap, maka outcome-nya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka admisi kelahiran premature anak pertama disbanding factor karakteristik pasien atau diagnose obstetric.

FORMULA

Jumlah tindakan SC yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh dalam satu bulan primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama (orang) x 100%

NUMERATOR

Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama

TARGET

≤10%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

KRITERIA INKLUSI

Prinsip pengkodingan diagnose ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC) pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

Proses

Outcome

Proses & Outcome

KRITERIA EKSLUSI

Prinsip pengkodingan diagnose ICD untuk kontraindikasi terhadap persalinan per vaginal Kehamilan resiko tinggi dan keha milan dengan induksi.

PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakansetiap hari, dilakukan oleh kepala ruangan Instalasi Kamar Operasi, setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruanagan Intalasi kamar Bedah sebagai informasi awal untuk kemudian data akan dilaporkan kepada Ka. SMF OBSGYN, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Instalasi Kamar Bedah RS

PIC

Ka. SMF OBSGYN

FORMAT PENCATATAN

Khusus tindakan Sectio caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

JCI Library of Measures 2 : Pasien Stroke Iskemik dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi STANDAR

Related to JCI’s Library of Measures, I -STK-10 : Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for rehabilitation services.

JUDUL INDIKATOR

Pasien Stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi.

DEFINISI OPERASIONAL

Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intra serebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragik infark. Stroke ischemic adalah deficit neurologis terukur onset mendadak, dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intra serebral (ICH) atau proses penyakit lain. Gangguan cereberovascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke area otak, umumnya sebagai akibat thrombosis, emboli, atau berkurangnya tekanan darah.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik ketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan multidisiplin yang berkaitan dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery dan meminimalkan kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke adalah untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan dan memaksimalkan fungsi.

FORMULA

Jumlah pasien stroke iskemik dan hemoragik yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien stroke iskemik dan hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama (orang) x 1 00%

NUMERATOR

Jumlah pasien stroke iskemik dan hemoragik yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien stroke iskemik dan hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama

TARGET

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis seluruh pasien dengan stroke iskemik atau hemorragik setelah pasien keluar rumah sakit.

KRITERIA INKLUSI

Pasien dengan ischemic   atau hemorrhagic stroke  sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnose ICD

KRITERIA EKSLUSI

-

Proses

Outcome

Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun Pasien yang pulang paksa

Proses & Outcome

-

Pasien yang meninggal Pasien yang menjalani intervensi carotid  elektif.

PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakansetiap hari, dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap setelah pasien keluar dari rawat inap untuk semua pasien stroke. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal unit masing-masing, untuk kemudian data akan dilaporkan kepada Ka. Unit Rawat Inap. Data beberapa Ruanganrawat inap akan di rekapitulasi dan dianalisis oleh Ka. Unit Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Ruangan Rawat Inap

PIC

Ka. Unit Rawat Inap

FORMAT PENCATATAN

JCI Library of Measures 3 : Memberikan ASI ekslusif selama bayi baru lahir dirawat di rumah sakit STANDAR

Related to JCI’s Library of Measures, I -PC-05 : Ekslusive breast milk feeding during the newborn’s entire hospitalization

JUDUL INDIKATOR

Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Memberikan ASI ekslusif kepada bayi.

DEFINISI OPERASIONAL

Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk selanjutnya memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan p ertama.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya. Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui ekslusif pada bayi baru lahir.

FORMULA

Jumlah bayi baru lahir yang hanya ASI selama dirumah sakit sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang/ keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan (orang) x 100%

NUMERATOR

Jumlah bayi baru lahir yang hanya ASI selama dirumah sakit sejak dilahirkan

DENOMINATOR

Jumlah Bayi baru lahir yang pulang/ keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan

TARGET

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melakukan observasi dan pencatatan seluruh pasien yang diberikan ASI Ekslusif.

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSLUSI

Proses

Outcome

Proses & Outcome

-

Bayi sehat yang lahir hidup Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI

-

Bayi yang dirawat di NICU Prinsip pengkodingan diagnose ICD untuk galactosemia Prinsip pengkodingan ICD untuk parenteral infusion Dokumentasi alasan tidak memberikan ASI ekslusif.

PENCATATAN

Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi, dilaksanakan oleh kepala ruangan Unit Ibu dan Anak.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal unit masing-masing, untuk kemudian data akan dilaporkan kepada Ka. Unit Rawat Inap Ibu & Anak. Data tersebut akan di rekapitulasi dan dianalisis oleh Ka. Unit Rawat Inap Ibu & Anak, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh

Manajemen Mutu. AREA

Ruangan Rawat Inap Ibu dan Anak

PIC

Ka. Unit Rawat Inap Ibu dan Anak

FORMAT PENCATATAN

JCI Library of Measures 4 : Angka kejadian decubitus gr II/ Lebih akibat perawatan di rumah sakit STANDAR

QPS 3. KLINIK 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi Related to JCI’s Library Of Measures, I -NSC-2 : Patients that have hospitalacquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the  prevalence study

JUDUL INDIKATOR

 Angka kejadian decubitus gr II/ lebih akibat perawatan di rumah sakit.

TIPE INDIKATOR

Struktur

TUJUAN

Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden decubitus

DEFINISI OPERASIONAL

Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan/ atau pada dasar jari ngan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang, akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan/ atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009). Insiden decubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden decubitus dilaporkan berkisar 2,7% sampai dengan 29,5% dalam berbagai studi klinis.

FORMULA

Jumlah pasien decubitus dengan kategori/ grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥ 18 tahun dalam periode yang sama x 1 00%.

NUMERATOR

Jumlah pasien decubitus dengan kategori/ grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥ 18 tahun dalam periode yang sama

TARGET

≤2,7%

SAMPLING

Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan quck Survey dengan menggunakan purposivesampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi.

KRITERIA INKLUSI

Insiden decubitus dengan kategori/ grade II atau lebih tinggi, pasien berusia ≥18 tahun. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS

KRITERIA EKSLUSI

-

Proses

Outcome

Proses & Outcome

Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun Pasien dengan ulkus decubitus yang didapat di luar rumah sakit Pasien yang menolak dilakukan pengkajian Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak

-

terkontrol) Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)

PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakansetiap hari oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap. Data beberapa rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh tim PPI RS kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA

Unit Rawat Inap

PIC

Ka. PPI-RS

FORMAT PENCATATAN

JCI Library of Measures 5 : Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita asma. STANDAR

Related to JCI’s Library Of Measures, CAC -2 : Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids during hospitalization

JUDUL INDIKATOR

Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita asma.

TIPE INDIKATOR

Struktur

Proses

Outcome

Proses & Outcome

TUJUAN

 Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alsan palingsering untuk dirawat dirumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asma diketahui sebagai contributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada anak-anak yang menderita asma.

DEFINISI OPERASIONAL

Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak penderita asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan pengobatan systemic corticosteroids.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak merekomendasikan penggunaan systemic corticosteroids untuk mengontrol bertambah buruknya kejadian asma akut serta mengurangi kesakitan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan control.

FORMULA

Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang/ keluar rumah sakit dengan diagnose utama asma dalam satu bulan (orang) x 100%.

NUMERATOR

Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang/ keluar rumah sakit dengan diagnose utama asma dalam satu bulan.

TARGET

≥90 %

SAMPLING

Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan quick survey dengan menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi.

KRITERIA INKLUSI

KRITERIA EKSLUSI

Pasien

Pasien pulang/ keluar rumah sakit dengan: Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD Berusia 2 sampai 17 tahun dengan

dokumentasi

Alasan

Tidak

Memberikan

Systemic